Richiesta di Convenzionamento

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Per informazioni contattare l’Ufficio Convenzioni tel. 02 34592220 e-mail convenzioni@faschim.it
Dati Generali
Ragione sociale
Denominazione per la guida
Tipologia organizzativa
Tipologia di società
Ritenuta Acconto
Legale rappresentante o titolare
Partita IVA Codice fiscale 
Indirizzo della sede operativa
Indirizzo (Via,Piazza,...)
Provincia
Località CAP
Telefono Fax
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Indirizzo E-mail
Persona da contattare
Autorizzazione sanitaria
In possesso dell'autorizzazione sanitaria
Numero di autorizzazione sanitaria
Rilasciata da:
In data UPLOAD AUTORIZZAZIONE SANITARIA
 
Tipologia di struttura
Casa di cura
Policlinico Universitario
Ospedale
Poliambulatorio Diagnostico
Day Hospital
Day Surgery
Fisiokinesiterapia
Odontoiatria
Laboratorio analisi
Visite specialistiche
Numero Odontoiatri Riuniti
Modalità di erogazione delle prestazioni sanitarie
Accreditata SSN/SSR
Accreditata SSN/SSR per visite specialistiche
Accreditata SSN/SSR per accertamenti diagnostici ambulatoriali
Disposta ad offrire prestazioni SSN/SSR (ticket) in forma diretta
Doc. comprovante accr SSN  
 
Svolge attività privata
Svolge attività privata intramoenia
Struttura pubblica accreditata o intramoenia
Presenza di poliambulatorio diagnostico e specialistico
all'interno della casa di cura / ospedale
 
Solo per i pazienti ricoverati
Altre Informazioni
Nominativo del Direttore Sanitario
Posti letto totali autorizzato n° Posti letto accreditati SSN n°
Posti letto dedicati privati n° Sito web della struttura
Consenso al trattamento dei dati personali

Controllo di sicurezza


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