Richiesta di Convenzionamento

La richiesta di convenzionamento é stata correttamente acquisita.

Nei prossimi giorni verrete contattati all'indirizzo Email da voi indicato.

Per informazioni contattare l’Ufficio Convenzioni tel. 02 34592220 e-mail convenzioni@faschim.it

Dati Generali

Ragione sociale
Denominazione per la guida
Tipologia organizzativa	Tipologia di società		Ritenuta Acconto SI NO
Legale rappresentante o titolare
Partita IVA		Codice fiscale

Indirizzo della sede operativa

Indirizzo (Via,Piazza,...)
Provincia
Località		CAP
Telefono		Fax
Coordinate geografiche (cliccare sul tasto per la mappa)	Google Maps Latitudine - Longitudine - X (cliccare sulla X per eliminare le coordinate selezionate)
E' obbligatorio selezionare la località sulla mappa.
Indirizzo E-mail
Persona da contattare

Autorizzazione sanitaria

In possesso dell'autorizzazione sanitaria

Numero di autorizzazione sanitaria

Rilasciata da:

In data

UPLOAD AUTORIZZAZIONE SANITARIA

Altre Informazioni

Nominativo del Direttore Sanitario
Posti letto totali autorizzato n°			Posti letto accreditati SSN n°
Posti letto dedicati privati n°			Sito web della struttura

La scrivente Società, in relazione agli articoli 13 e 23 del D. Lgs. 196/2003  recanti disposizioni a tutela delle persone e altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, informa che per l'instaurazione e l'esecuzione dei rapporti contrattuali e di collaborazione con Voi è in possesso di Vs. dati, qualificati dalla legge come dati personali e/o sensibili e/o giudiziari, che ha acquisito direttamente o tramite terzi.

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